胆囊癌
胆囊癌是肝外胆道肿瘤中比较常见的恶性肿瘤之一，因没有特异性症状，早期诊断相对困难，晚期常发生肝转移，导致其手术切除率降低，放疗化疗疗效不肯定，预后较差，多年来一直被国内、外学者所关注。
1 资料与方法
1.1 临床资料 38例胆囊癌肝转移病例中男12例，女26例；年龄36～76岁，平均59.5岁，均经手术中病理证实，本组病人术前经B超和（或）CT诊断正确者为28例，有4例诊断为慢性胆囊炎，3例误诊为单纯胆囊息肉，另3例术前未发现肝转移。胆囊癌TNM分期［1］：Ⅲ期者16例，Ⅳa期13例，Ⅳb期9例；淋巴结转移N0者8例，N1者21例，N2者9例，肝转移方式：DI（经胆囊床直接浸润，镜下肝实质受浸润，无血管淋巴浸润）者7例，AL（经门静脉干的血管淋巴浸润，镜下见门静脉内有癌细胞巢）者5例，DI AL者15例，MN（远隔部位的肝转移结节）者6例，DI MN者5例，所有病例均经手术治疗，1例加作肝动脉栓塞化疗，其余未加放疗或化疗。
1.2 手术方法 胆囊癌肝转移的肝切除范围主要根据术中探查判断，对肿瘤转移限于肝脏一段或一叶、无远处转移、肝功能和心肺功能良好者施行胆囊癌根治性切除术，共8例（见表1），根治切除率为21%。姑息手术的病人中，行单纯胆囊切除术6例，“T”管引流手术14例，胆囊切除加T管引流手术4例，剖腹探查“开关”术6例。
对于不能根治切除的胆囊癌病人，尽可以行姑息性胆囊切除术，以减轻症状，改善生活质量；对于全身情况差，伴有梗阻性黄疸者不能耐受根治性手术者，应尽可能行针对黄疸的姑息性手术进行内引流术和外引流术，另外晚期肝转移者行术中放疗和术后辅助化疗，对延缓进程、减轻痛苦有一定帮助。
有关文献报道早期胆囊癌手术后五年生存率可达100%，而晚期只有5%左右，可见早期诊断并予以手术治疗是改善预后的关键，我院1988年1月～2006年1月间共收治经手术治疗的胆囊癌70例，有肝转移38例（55%），现报告如下。
表1 8例根治手术具体情况 略
2 结果
8例根治手术后随访时无明显并发症发生，均生存16个月，至今仍健康存活者3例（10个月、15个月及22个月），余死于癌复发，30例姑息手术后随访21例，存活均小于半年，9例失随访。
3 讨论
胆囊癌是胆道系统中常见的恶性肿瘤，在整个消化道恶性肿瘤中居第五位，居肝外胆道肿瘤的首位，发病率随年龄增长而增高，多发于老年女性。胆囊癌生长缓慢，通常无症状或与其他良性胆道疾病的症状相似。由于解剖上的原因，胆囊与许多器官相毗邻，包括肝胆管及十二指肠，因此，发生在胆囊癌症的病情发展方式，与其他癌症相比更为多样化，也就形成了早期诊断困难，易于局部浸润和转移，尤其容易发生肝转移，病人获得根治的机会不大，预后较差，且近30年来在治疗上没有重大进展。
胆囊癌易于发生肝转移，与其淋巴和静脉回流特点有关。胆囊壁的全层都贯穿着淋巴丛。胆囊体左半的淋巴引流终于胆囊淋巴结，胆囊体右半淋巴引流直接到胆总管淋巴结，再汇入胰上前和上后淋巴结，最后一站是腹主动脉旁和胰十二指肠下前和下后淋巴结，肝门部的淋巴引流与胆囊的淋巴外引流无直接关系，但在胆囊癌晚期时可通过肝十二指肠韧带逆行转移。约45%～77.8%的病人手术或尸检发现肝门淋巴结转移。本组病例淋巴结转移率为80.6%，肝门淋巴结转移率为62%。胆囊转移静脉位于胆囊与肝之间的疏松结缔组织内，约2～20支小静脉最后经胆囊窝终于肝床部分的肝实质或汇合成1～2支后入肝，止于肝静脉或Ⅴ、Ⅷ段的门静脉干。
胆囊癌肝转移的易患因素很多，直接侵犯和淋巴转移是发生肝转移的主要原因，也可通过胆管和静脉转移至肝。据国内周正等［2］报告，当胆囊癌主癌灶位于肝床侧或全周，已侵及浆膜层或周围脏器，癌浸润肝实质达2cm以上，癌高度淋巴管浸润或已有高度静脉浸润时，肝转移率明显增高。
3.1 胆囊癌肝转移方式 胆囊癌肝转移实际上是沿门静脉干转移，其转移方式应称为门静脉干转移，表现为附于门静脉干的静脉内有癌栓，无明显的门静脉浸润伴转移结节或两者均有。癌细胞侵犯门静脉主要通过肝十二指肠韧带、局部淋巴管和胆囊静脉侵犯，也可直接通过肝床侵犯，这也是早期肝转移的主要途径。其转移部位主要在胆囊床，其次是Ⅴ、Ⅷ、Ⅳ肝段。在本组病例中，DI AL方式占全部转移的40%多，说明胆囊癌主要转移途径是直接侵犯肝脏后沿门静脉干转移［3］。
3.2 胆囊癌肝转移的肝切除范围 对于胆囊癌肝转移时肝切除的范围，各家报告为1～5cm，术后效果也不同，本组病例主要依据术中触诊来判断。单纯经胆囊床直接浸润者切除2～4cm的肝床组织，血管淋巴管浸润者切除转移灶周围2～3cm的肝组织，远隔部位的多发转移结节不行手术切除，可以做肝动脉插管化疗。切缘须做病理检查，要尽可能做到R0切除，术中B超有助于判断切缘，目前有文献报道，原发肿瘤与转移灶之间的最远距离与肿瘤的直接浸润程度有关（正相关）。
一般通过肝床浸润的转移灶最远6cm，通过肝门转移者50mm，后者需切除的肝脏组织较多，尽管如此判断肝的切缘仍有一定难点，尤其是T4期肿瘤，往往只能行R1切除，术中肝切除的方式主要有肝床切除、肝段切除和肝叶切除，包括右半肝或右三叶。而合理的切除范围主要在于判断边缘，盲目的扩大切除并不能提高生存率，反而可增加围手术期的死亡和并发症的发生。目前认为，肝床切除和部分切除肝段对胆囊癌局限浸润和直接肝床浸润者有较好的效果，对于从肝门途径转移者，应行扩大肝切除加PD。
3.3 胆囊癌手术的淋巴结廓清和肝外胆道切除 因为胆囊淋巴循环的特殊性，胆囊癌肝转移几乎均有淋巴结转移，本组病例达到80.6%以上，所以在施行根治手术时必须进行淋巴结廓清，其范围包括胆囊淋巴结、肝十二指肠韧带淋巴结、胰头上前和上后淋巴结，必要时包括腹主动脉旁淋巴结。淋巴结切除也应常规做冰冻病理检查，以明确有无癌残留，本组6例T3N1M0中2例即是因为淋巴结切缘有癌细胞残留而仅达到R1切除。手术过程中，肝十二指肠韧带淋巴结廓清最重要，因为其是常见的转移部位。肝门区融合性淋巴结转移团块，若与门静脉间尚有间隙，未直接浸润，仍可解剖剥离，并可寻及扩张的左右肝胆管，进而切除肝Ⅳ、Ⅴ段、胆囊、胆管及淋巴结，达到根治目的。肝外胆道切除视情况而定，对于胆囊颈部或累及胆囊管的病变以及乳头状癌，必须探查肝外胆道，一旦肿瘤转移淋巴结或侵及胆总管，应行肝外胆道切除或胰十二指肠切除。国内已明确报道胆囊癌行扩大根治加胰十二指肠切除，平均生存期为19个月，而未切除病例于术后1年内死亡，所以对无其他根治禁忌证的胆囊癌病人有肝外胆道受侵，应行肝外胆道切除或胰十二指肠切除，可提高患者生存率而不增加围手术期死亡率。本组一例行胆囊切除术 肝床切除 淋巴清扫 PD，术后生存10个月死于癌复发，可能是因为肝切缘有癌残留的缘故（R1切除）。
总之，胆囊癌肝转移主要是沿门静脉干转移，对于部分病例选择地施行胆囊切除加适当的肝切除加淋巴结廓清，如肝外胆管受侵，则附加肝外胆管切除或胰十二指肠切除，可获得较为满意的疗效，提高疗效的关键是术后肝切缘无癌细胞残留和彻底的淋巴结廓清，而不是肝切除范围的大小。